Zgłoszenie

W najbliższym miesiącu brak terminów konsultacji.



 

 

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej*:
Kiedy było przeprowadzane ostatnie badanie słuchu?*:
Jakie badania słuchu były przeprowadzane?*:
Wyniki badań słuchu.*:
Wiek dziecka*:
Poród o czasie czy przedwczesny?*:
Podstawowe rozpoznanie, współwystępujące choroby itp.*:
Przyjmowane leki, z jakiego powodu?*:
Powód zgłoszenia*:
Trudności w funkcjonowaniu*:
Nasilenie wiodących trudności w skali 1-10 (10 maks.)*:
Rodzaj wiodących trudności*:
Od kiedy wystepują trudności, zgłaszane problemy?*:
Czy sytuacja epidemii COVID-19 nasiliła objawy? Jakie? Jak bardzo?*:
Czy realizowany był trening słuchowy? Kiedy? Jaki?*:
Efeket treningu słuchowego.:
Diagnoza SI? Jakie trudności?*:
Czy dziecko uczestniczy/uczestniczyło w terapii SI? Jak długo? W jakim okresie?*:
Inne terapie? Jakie?*:
Adres e-mail*:
Miejscowość:
*Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przez siebie danych osobowych w celu realizacji konsultacji i terapii. Administratorem danych osobowych w rozumieniu Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (ogólne rozporządzenie o ochronie danych – RODO) jest Usługodawca-SINET Edukacja i Terapia Małgorzata Karga przy ul. Henrykowskiej 17A w Warszawie. Dane osobowe przekazane Administratorowi przez klienta nie są przekazywane żadnym innym podmiotom. Pacjent zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych ma prawo wglądu do swoich danych osobowych, możliwość ich poprawiania oraz usunięcia. Usługodawca zapewnia każdemu klientowi prawo do kontroli przetwarzania danych, której dotyczą, zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie danych osobowych*
* pola wymagane
Wyślij
wydrukuj stronę poleć znajomemu powrót do góry